مميزي باليني (clinical audit)

مميزي باليني بخشي از پاسخگويي حرفه اي در حاكميت باليني محسوب مي شود. يعني ارائه دهندگان سطوح مختلف خدمات سلامت در برابر ارائه خدمات با كيفيت و ارتقا مستمر كيفيت آن خدمات، مسئول و پاسخگو هستند. مميزي باليني علاوه بر اينكه يكي از اجزاي حاكميت باليني است، از اجزاء ثابت هر مركز تعالي خدمات باليني نيز محسوب مي شود. اين اجزا با يكديگر در تعامل نزديك بوده بر هم تأثير دارند. به عنوان مثال از مميزي باليني به عنوان يكي از اجزا و اركان اصلي مديريت خطر نام برده مي شود، چرا كه مميزي باليني با ارتقاء كيفيت خدمات باليني موجب كاهش خطر و خطاهاي سيستم مي شود.در 1993 مديريت اجرايي نظام سلامت انگلستان مصوب نمود كه مميزي فرايندهاي پزشكي ، پرستاري و كليه مراقبتهاي درماني بايد در يك برنامه مميزي واحد ادغام شوند. بدين صورت و در سال 1993 مميزي باليني متولد شد و به فرايندي بين بخشي تبديل گشت. اين فرايند چنين تعريف مي شود:

يك فرايند ارتقا كيفيت، كه با هدف ارتقاي كيفيت خدمات و مراقبتهاي ارائه شده به بيماران و بهبود نتايج حاصل از آن صورت مي گيرد و اين عمل را از طريق مرور نظام مند وضعيت موجود و تطابق آنها با استانداردهاي صريح و روشن و انجام مداخله و ايجاد تغيير به انجام مي رساند. يك تفاوت مهم ميان مميزي باليني و ساير انواع مميزي اين است كه ارائه دهندگان خدمات سلامت، مميزي باليني را از آن خود مي دانند (در حالت ايده ال)، آنها خودشان فرايند مميزي را انجام مي دهند، خودشان در مورد يافته هاي حاصل از آن بحث مي كنند و به نتيجه مي رسند، خودشان تغييرات را اعمال نموده و منجر به ارتقا كيفيت مي شوند. در حاليكه در ساير انواع مميزي، شخصي از بيرون مي آيد و سازمان را مميزي مي كند. توجه داشته باشيد كه انجام فرايند مميزي داخل يك مجموعه باليني، الزاما به معناي انجام يك پروژه مميزي باليني نيست.

چرخه انجام مميزي باليني:

در منابع مختلف اجزا و مراحل مختلف و بعضا متفاوتي براي انجام يك فرايند مميزي باليني ترسيم شده است. چرخه مميزي باليني مي تواند اين گونه توصيف شود:

·       تعيين وتدوين استانداردها

·       بررسي وضعيت موجود

·       مقايسه نتايج با استانداردها

·       انجام مداخله و تغيير عملكرد براساس نتايج مقايسه

·       مميزي مجدد جهت حصول اطمينان از بهبود عملكرد

همان طور كه در چرخه مميزي باليني مشهود است، براي انجام مميزي باليني در مورد يك خدمت، استانداردهايي بايد تعيين و به توافق رسانده شوند و سپس وضعيت موجود با آنها مقايسه شده و اگر اختلافي وجود دارد، در صورت امكان با انجام يك مداخله اصلاح شود و نهايتا با انجام يك مميزي مجدد، از موفقيت مداخله انجام شده در ارتقاء كيفيت آن خدمت، اطمينان حاصل شود.

مراحل انجام مميزي باليني:

1-   انتخاب موضوع و عنوان پروژه مميزي

پروژه هاي مميزي معمولا بايد بر روي موضوعاتي متمركز شوند كه بيشترين نتيجه را براي بيماران به همراه داشته باشند. مثلا بر روي پروسه ارائه مراقبت يا روشهاي درماني. چون منابع انجام مميزي محدود هستند، همه عناوين و موضوعات بايد به دقت انتخاب شوند و معيارهاي زير را داشته باشند:

·  پيرامون يك مشكل مشخص و تعريف شده، باشند (كه معمولا از شكايات يا عوارض درمان منتج شده اند).

·  تواتر زياد داشته باشند، خطرناك باشند يا هزينه زيادي به سيستم تحميل كنند.

·       راهنماي باليني آنها در دسترس باشد

2-  تشكيل تيم مميزي

مميزي ها مي توانند تك رشته اي (در حيطه كاري فقط پرستاران يا فقط پزشكان يا ......) يا چند رشته اي (با مشاركت بيش از يك رشته يا حرفه) باشند. اگر فرايندي كه شما قصد ارتقاي كيفيت آن را داريد اثراتي بر رشته ها يا حرفه هاي خارج از حيطه كاري شما دارد، حتما با صاحبان آن حرفه ها مشورت نماييد و مطمئن شويد كه آنها در مراحلي از فرايند شما درگير شده اند. به طور مثال اگر پروژه شما درمورد ارجاعات بيماران در سطوح مختلف نظام ارائه خدمات درماني است، مثلا ارجاع از مطب پزشك به بيمارستان، سعي كنيد تمام اين افراد را، حتي اگر از سازمانهاي مختلفي هستند در تيم مميزي تان وارد نماييد. در نظر داشته باشيد كه ترجيحا تعدادي از بيماراني كه اين مراحل را طي نموده اند (يا همراهان آنها) نيز در فعاليتهاي تيم درگير شوند يا حداقل نظرات آنها از طرق ديگري دريافت شده ودر اصلاح فرايندها لحاظ شود.

3-  تعيين اهداف عيني واستانداردها

در مورد اينكه هدف كلي تان از انجام پروژه چيست، تصميم گيري نماييد و آن را در قالب يك عبارت كه به بهترين شكل هدف و نتيجه مورد نظر شما از انجام اين فرايند را بيان مي دارد بنويسيد يا سوالي مطرح نماييد كه انجام پروژه به شما پاسخ دهد، سپس مراحلی را كه بايد طي كنيد تا به اين هدف كلي برسيد، تعيين نموده و آنها را به صورت تعدادي كار يا جوانب مختلفي از كيفيت كه پروسه مميزي شما بايد بر آنها تمركز نمايد، بيان كنيد.

استانداردهاي مميزي سطح قابل قبول كيفيت ارائه خدمت را مشخص نموده و با اهداف عيني پروژه مرتبط است. در تعريف هر استاندارد معمولا دو جز هدف (به معناي درصدي از افراد جمعيت مورد بررسي، كه حتما بايد خدمت مورد نظر را با كيفيت استاندارد دريافت كنند) و استثنا (مواردي كه با دلايل موجه ممكن است خدمت استاندارد را دريافت ننمايند) تعريف مي شود. استانداردها هميشه بايد بر مبناي در دسترس ترين و به روزترين شواهد و مدارك موجود نگارش شوند. هميشه ابتدا بايد به دنبال استانداردهايي بروید كه در سطح محلي يا كشوري در قالب گايدلاينهاي علمي مبتني بر شواهد، يا پروتوكلها موجود هستند و اگر استاندارد مشخصي در اين سطوح وجود ندارد خودتان بايد براي تعريف آنها اقدام نماييد. قبل از شروع هر فرايند مطمئن شويد كه در مورد استانداردها توافق جمعي و ناحيه اي وجود دارد.

4-  انتخاب نمونه و نمونه گيري

نمونه بايد به قدري كوچك باشد كه بتوان به سرعت اطلاعات آن را جمع آوري نمود وبايد به اندازه اي بزرگ باشد كه نتايج آن قابليت تعميم به جمعيت هدف را داشته باشد.

5-  طراحي روش جمع آوري داده ها و اجراي آن

فقط آن دسته از اطلاعات را جمع آوري نماييد كه براي بررسي وضعيت موجود و مقايسه با استاندارد، مورد نياز است. جمع آوري هر گونه اطلاعات اضافي به معناي هدر دادن زمان و انرژي بدون دريافت هر گونه فايده اضافه بوده وگاهي حتي با اصول اخلاقي نيز در تقابل است.

6-  تجزيه وتحليل اطلاعات

همه داده هايي را كه به دست آورده ايد با هم يكي كنيد و نتايجتان را با استانداردها مقايسه نماييد. چقدر با استانداردها تطابق داشتند؟ چرا در بعضي موارد اينقدر فاصله با استاندارد وجود دارد؟

7-  گزارش يافته ها وتهيه گزارش

نتايج حاصل از بررسي تان را براي همكاران ارائه دهيد ودر مورد روشهاي اصلاح آن به توافق برسيد. در انتهاي يك گزارش مميزي بايد نياز به ايجاد مداخله و تغيير، نوع آن و نياز به  به روز سازي راهنماهاي باليني يا استانداردها مشخص شود. در نوشتن گزارش بايد آن قدر جزييات رعايت شوند كه مطمئن شويد اگر كس ديگري بخواهد با خواندن اين گزارش، آن پروسه را تكرار كند، خواهد توانست.

8-  اعمال تغييرات و تكرار مميزي

اگر فرايند مميزي نشان داد كه كيفيت ارائه خدمات نياز به مداخله وارتقاء دارد، اعمال تغييرات مهم است.

جامعه حق دارد انتظار داشته باشد خدماتي كه دريافت مي كند مطابق با بهترين استانداردها باشد. توجه داشته باشيد كه هر تغييري منجر به ارتقا كيفيت نمي شود. تغيير را فقط براي اينكه تغييري داده باشيد اعمال نكنيد.

9-  انتشار نتايج

معمولا پروژه هاي  مميزي كارهاي خوبي هستند كه ديگران از دانستن آن بهره مي برند. پس ماحصل كارتان را در قالب يك مقاله، پوستر يا سخنراني در يك كنفرانس ارائه نماييد.

10-  در نظر داشتن اخلاقيات

بر خلاف طرحهاي تحقيقاتي، در پروژه هاي مميزي باليني نيازي به تصويب طرح در كميته هاي اخلاق در پژوهش و كسب تاييديه اخلاقي وجود ندارد. ولي پروژه هاي مميزي باليني نيز بايد از ابتدا تا انتها در يك قالب كاملا اخلاقي، انجام و هدايت شوند.

نمونه‌اي از نتايج مميزي هاي باليني انجام شده در يكي از مراكز درماني كشور انگلستان درسال 1999 به شرح زير است:

•    در بيماران ترومايي با معرفي پروتوكل براي لوله گذاري ناي، 75% افزايش در لوله گذاري مناسب دربيماراني كه GCS كمتر از 8 دارند، ملاحظه شد.

•   با بازبيني ترميم فتق ها و انجام روش lichtenstien، 6% كاهش در عود اتفاق افتاد.

•    با آموزش دادن به ماماها به منظور بهبود آموزش به مادران در خصوص تغذيه با شير مادر ، طي 6 هفته 12% افزايش در تعداد مادراني كه نوزادشان را با شير خود تغذيه مي كردند، اتفاق افتاد.