واحد ارزیابی کننده:                                                                 دفتر مدیریت خطربلایا                                   
نام و نام خانوادگی ارزیاب :

شماره گزارش:                     شماره و تاریخ گزارش:                           دوره زمانی گزارش:

ردیف

سوال

راهنما

آخرین وضعیت

1

نوع و شدت حادثه

-

2

نام منطقه

با ذکر دانشگاه، استان، شهر و روستا

3

سطح حادثه

بر اساس جدول سطح حادثه و اعلام EOC

4

تعداد فوتی

کل و به تفکیک منطقه با ذکر توزیع سنی جنسی

5

تعداد مصدوم

کل و به تفکیک منطقه با ذکر توزیع سنی جنسی

6

تعداد جمعیت تحت تاثیر

کل و به تفکیک منطقه

7

آسیب به واحدهای بهداشتی

تعداد مراکز آسیب دیده و درصد آسیب آن )صورت تخمینی( به تفکیک منطقه و نوع مرکز ذکر شود

8

آسیب به بیمارستان

-

9

آسیب به بیمارستان

تعداد به تفکیک منطقه، واحد بهداشتی و رده خدمت

10

آسیب به زیر ساخت ها

مانند آسیب به جاده، برق، آب، مدرسه و ...

11

آسیب به ساختمانهای مسکونی

-

12

اقدامات مدیریتی انجام شده

مانند تشکیل کمیته بهداشت کارگروه و فعال سازی سامانه فرماندهی حادثه

13

اقدامات بهداشتی انجام شده

-

14

اقدامات سایر سازمان ها

مانند هلال احمر، استانداری و ...

15

مهمترین نیازهای بهداشتی

-

16

نیازهایی که باید فورا از سطح بالاتر پیگیری یا تامین شوند

می توانید از فرم براورد نیاز نیز استفاده کنید. آنرا ضمیمه این فرم نمایید

17

احتمال وقوع مخاطرات بعدی در منطقه

مانند شکست سد متعاقب زلزله

18

سایر موارد مهم

لطفا ذکر نمایید